摘要:肝癌复发转移如何防治?

作为一种常见的恶性肿瘤,肝癌具有易于复发转移的特性,常常需要多个疗程甚至多次的治疗。对于肝癌患者而言,无论是在治疗期间还是恢复期间,都不能轻易放松警惕。

那么,肝癌复发转移最容易出现在哪些部位?患者又该如何及时防治呢?今天,觅健有幸邀请到了上海东方肝胆外科医院肝外一科副主任李楠教授,向大家一起分享肝癌复发转移的相关科普知识。

问题1:由于乙肝病毒感染,肝癌在我国的发病率较高。尽管目前已经有多种治疗方法,但“复发转移”仍然困扰着很多肝癌患者,担心病情进一步恶化,面临着更加严峻的治疗考验。请问主任,我们经常说的“复发转移”应该如何理解?

肝癌的复发和转移是肝脏肿瘤治疗中一个永恒的话题。

而关于人们常说的“复发转移”,其实准确来说复发是一种对时间维度的描述,转移是一种对空间维度的描述,这是两种不同维度、但又可以交叉存在的概念。

肝癌治疗可以分为根治性切除和非根治性切除两种情况。根治性切除是指肿瘤完整切除,术前影像学、术中探查发现的所有肿瘤均切除,肝切缘病理为阴性,肿瘤标志物包括甲胎蛋白、异常凝血酶原等都降至正常范围。

复发指的是根治性切除之后肿瘤的再次发生。

转移的概念则指的是肿瘤从原来的肿瘤发生部位切除之后转移到了其他部位。而即使是没有切除的肿瘤,癌细胞也可能离开原肿瘤病灶位置,都可以称为转移。

综上,复发和转移其实是不完全相同的两个概念。

问题2:相关数据显示,肝癌术后复发率可达到40-70%,并且复发转移病灶不仅局限在肝脏,还可能会出现在肝外的其他脏器。请问主任,肝癌复发的原因通常有哪些?癌细胞一般会通过哪些方式进行转移?

肝癌复发可以依据依据时间分为早期复发与远期复发。

早期复发是指在经过手术后或者消融等治疗后的2年内,在肝脏内的其他部位又发生了新的同源病灶。早期复发常与非根治性切除或术前已发生肝内其他部位微小转移有关。

肝癌的远期复发则是指治疗后2年及以上再次出现同源病灶。远期复发则常与肝脏炎症、肝硬化重、合并癌栓、免疫力下降等因素有关。

肝癌复发的高风险因素主要包括以下几点:

1、肿瘤分期。如果肿瘤分期较早,患者的预后会更好;如果肿瘤伴有癌周子灶、包膜不完整、MVI等因素导致分期偏晚,肝癌复发的风险就会相对更高。

2、门静脉或肝静脉癌栓对复发影响很大。合并癌栓的肝癌患者,其复发率通常会高于不合并癌栓的患者。

肝细胞癌(HCC)最常出现的转移方式是血行转移,也就是癌细胞会顺着血流跑到身体的各个脏器中;而肝癌当中的胆管细胞癌( ICC) 的转移方式主要是通过淋巴转移。

问题3:请问主任,肝癌如果出现转移,通常会出现在哪些身体部位呢?

肝癌通常转移到肝内其他部位,或者肝外的肺、骨、淋巴结、肾上腺、脑等部位。我们在临床中遇到的较为严重、极端的情况还有肿瘤会转移到体表各处皮下;肝内胆管癌主要的转移部位则是肝内播散或淋巴结等。

问题4:请问主任,肝癌在转移到不同部位时,分别会有什么症状呢?

一般来讲,肝肿瘤如果转移到肺部可以引起肺部侵犯、形成结节,会刺激呼吸道,患者可能出现咳嗽、呼吸困难、咳血、胸痛等症状。

肝癌骨转移则可以产生剧烈的局部疼痛、病理性骨折,甚至出现一系列的活动障碍等。

肝癌如果转移到周围淋巴结,则容易引起淋巴结肿大,会压迫侵犯周围的神经组织。例如转移到腹膜后淋巴结,就容易引起不可缓解的腹痛。

肝癌转移病灶一旦侵犯到脑组织可以引发脑梗、颅内出血等一系列问题,可能表现为头痛、呕吐、偏瘫等症状。

问题5:人们常说疾病防重于治,提前预防肝癌的复发转移是十分明智的对策。主任,有哪些办法可以帮助肝癌患者预防肝癌复发转移呢?

这是一个非常重要的话题,对于肝癌患者来说,无论接受的是根治性治疗还是非根治性治疗,预防复发和转移都特别重要。

首先,对于一些具备高危复发因素的肝癌患者来说,在接受如根治性手术,射频消融等标准治疗以后,继续接受系统性的全身治疗十分有必要。术后的辅助治疗包括靶向治疗、免疫治疗,以及术后介入治疗等,都能够帮助减少复发的可能性。

其次,严密的术后监测很重要。

对于有高复发风险因素的肝癌患者,我们建议,治疗后复查频次为每月1次,最好能持续4-6个月;半年后可以适当拉长复查的间隔时间,如改成2-3个月复查1次。对于低危复发风险因素的肝癌患者,建议术后2个月复查1次,半年至一年之后再拉长复查频次。

但由于肝癌病情的个体差异较大,建议患者应当结合医嘱、自身具体治疗情况,妥善安排复查随访的频次,如有不适,及时就医检查。

问题6:不同身体部位所适用的检查手段也有所差异。请问主任,监测或者确诊肿瘤是否出现复发转移,肝癌患者需要注意哪些指标?做什么检查呢?

对于原发性肝癌患者来说,最好的检查方式是局部超声和肝脏磁共振,同时还要注意肿瘤标志物。如果患者术前的肿瘤标志物较高、通过治疗后降低了,那么一旦肿瘤标志物再次升高,可能高度提示有复发风险。

因此,抽血检查甲胎蛋白、异常凝血酶原,以及超声和肝脏局部磁共振、增强磁共振都是非常必要的。

对于肝癌患者其他脏器的检查,最简单的方法是通过PET-CT全身扫描。当然,也可以进行有针对性的检查,如肺转移可以检查胸部CT;骨转移进行骨扫描;一些腹部脏器的转移可以采用超声、核磁共振;脑转移可以做头部的磁共振或者CT。

总体而言,对于这些实质性脏器可能出现的肿瘤转移,能够通过CT、核磁共振、以及全身PET-CT 发现。

问题7:及时、合理治疗复发对于提高肝癌患者生存率具有重要意义。请问主任,肝癌复发转移后,还能用哪些治疗手段?

肿瘤如果发生了复发或转移,患者后续的治疗要积极跟上。肝癌复发及转移仍应采取以外科为主的综合治疗。

如果复发病灶可以进行切除,我们首先要考虑外科手术切除复发的病灶。转移病灶属于单发病灶,例如局限在肺部或者在其他可切除部位,都应该积极考虑手术切除,同时加上综合治疗,包括现在临床常用的靶向治疗、免疫治疗等。

如果无法通过手术切除,则可以采用局部治疗,包括介入治疗(TACE、HICA)、局部放疗,以及全身治疗,如靶向治疗、免疫治疗、全身的系统性化疗等方法,都能够对复发病灶进行积极治疗。

在考虑使用这些治疗手段时,我们应当重点注意患者的肝肾功能情况。

另外,对于原发性肝癌治疗后,仅发生肝内复发,还可以选择肝移植,将病肝整体切除,移植健康肝脏。肝移植的前提是全身没有出现其他脏器部位的转移。

问题8:目前肝癌治疗迈入了靶免时代,请问主任,联合治疗能带给复发转移的肝癌患者哪些生存获益?

靶免治疗时代其实是最近5-10年才真正发展起来,其中有诸多的靶向药物和PD-1、PD-L1抑制剂,给很多肝癌患者带来了福音。

原本一些没有机会接受后续治疗的患者,或者是原本仅仅只能通过中药或介入等治疗方案维持和控制的患者,在接受靶向、免疫治疗后,能使肿瘤得到充分控制,甚至通靶免治疗杀灭复发肿瘤,借此实现长期的生存获益。

目前肝癌系统治疗中,“可乐”方案、“T+A”方案(阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗)、“双达方案”[信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物(达攸同?)]都呈现了较好的疗效。针对不同情况的肝癌患者,可供选择的靶免方案也越来越多。我们可以根据个体化的方式选择,以获得更佳的预后。

以我们科室在2019年收治的一位青年女性患者为例,这位患者时年35岁,其右肝有一个10cm的肿瘤。手术切除后,这位患者的肿瘤标志物完全降至正常范围内,出院定期随访。

术后4个月左右,这位患者的左肝内出现了3个小病灶,考虑肿瘤复发,于是又接受了一次介入治疗以及为期一年的免疫治疗,期间一直坚持每2个月复查一次。经检查显示肝内病灶已失去活性,也没有出现腹部其他脏器转移,肿瘤指标降至正常。

之后随访一年多,这位患者又出现了第二次复发,单发病灶。在综合考虑患者的经济状况、身体情况和以往的治疗效果后,最终选择积极重启免疫治疗,治疗3周后肿瘤呈现坏死影像表现。截至目前,这位患者已经抗癌四年,未再复发,也重新恢复了正常的生活和工作。

通过该案例分析,我们可以认为这位患者属于对免疫治疗十分敏感的人群,这类患者的免疫治疗效果通常更佳。

不过,使用靶免治疗还要注意一个前提,就是要充分衡量治疗的风险和收益。

如果患者的肝功能情况处于Child-Pugh A级,身体基本状况较好,那么可以采取积极的靶免治疗。但如果患者的基本情况较差、肝功能较差、合并腹水或者是胆红素数值超过了30μmol/L,那么就要慎重考虑是否使用靶免治疗。

需要警惕靶向药物所带来的不良反应,尤其是肝脏损伤,可能会加重患者的肝功能不全,甚至导致肝功能衰竭,反而会因此缩短患者的生存时间,变成了“好心办坏事”。

因此,靶免治疗给肝癌患者带来充分的生存获益的同时,也带来了一定的诊疗风险。建议肝癌患者要在自身肝功能允许的情况下,再选择使用靶免治疗。

结语:

现在,肝癌外科治疗正在向着更精准、微创的方向进步;系统治疗也有靶向、免疫治疗等一系列新药物、新靶点的出现;还有越来越多抗癌药物被纳入医保适应症,药物价格在不断下降。

我们相信未来能有更多的患者用得上、用得起优秀高效的治疗方案,肝癌患者的生存时间也会不断延长、生命质量更加璀璨!

专家简介:

上海 东方肝胆外科医院 肝外一科副主任 李楠教授

外科学博士 副主任医师 副教授 硕士生导师

上海市曙光学者、上海市晨光学者

上海市青年科技启明星、上海市优秀青年医师

第二军医大学优秀青年学者、第二军医大学研究型医师

上海市科学技术委员会专家库专家

中华医学会航海分会灾害专委会委员

Hepatoma Research编委

青年长江函审评委

专家门诊时间:

上海东方肝胆外科医院

杨浦院区(上海市杨浦区长海路225号) 周四上午门诊1楼5号专家诊室

嘉定院区(上海市嘉定区安亭墨玉北路700号) 周一上午门诊2楼7号专家诊室

其他时间:住院病房(安亭墨玉北路700号住院部大楼1号楼13楼 肝外一科一病区)

参考来源:

[1]国家科技部传染病防治重大专项课题《病毒性肝炎相关肝癌外科综合治疗的个体化和新策略研究》专家组.肝细胞癌肝切除术后复发预防和治疗中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2021,41(1):20-30.

[2]W. Wu et al., Pattern of distant extrahepatic metastases in primary liver cancer: a SEER based study. J. Cancer 8, 2312-2318 (2017).